TVCMへ出演しませんか？

内容	JA共済　地域貢献　TVCM　幸せのかたちシリーズ「子育て支援」篇の撮影
開催日時	令和６年１１月４日（月・祝）１１：００～
場所	エディオンピースウイング広島
お申し込み	下記フォームよりお申し込み下さい。

イベントお申込みフォーム

イベントのお申込みの際は、必要事項をご入力頂き「送信確認」ボタンを押してください。
（※は必ず記入してください）

参加人数	大人　　名子供　　名
親御様	お名前ふりがな姓と名の間は空白で空けてください（例広島　太郎）
お子様（1）	お名前ふりがな年齢　歳
お子様（2）	お名前ふりがな年齢　歳
お子様（3）	お名前ふりがな年齢　歳
お子様（4）	お名前ふりがな年齢　歳
こどもくらぶ会員ですか	はいいいえ
住所	〒 -
電話番号	ハイフンなしで入力してください（例 0825443842）
メールアドレス
備考

● 個人情報の取り扱いについて

ご入力いただいた個人情報はJA共済連広島およびJAにて適正に管理し、本イベントに関するご連絡、JA共済連広島およびJAの行う事業、各種サービスのご提供・ご案内・充実等の目的以外には利用しません。